作者：楊南生

［摘要］  通過對瀕臨截肢肢體整個救治過程涉及的多方面問題，綜述瀕臨截肢肢體的概念，保肢與截肢指征的探討，瀕臨截肢肢體修復(fù)中的止血抗休克、清創(chuàng)、骨骼固定及缺損修復(fù)、血管神經(jīng)和軟組織的顯微外科修復(fù)，以及有關(guān)的術(shù)后監(jiān)測。在血管修復(fù)這一重要問題上，闡述各種材料和方法的應(yīng)用現(xiàn)狀和仍需進(jìn)一步解決的存在缺陷。

［關(guān)鍵詞］ 瀕臨截肢肢體  四肢  損傷  顯微外科

隨著血管外科及顯微外科技術(shù)的完善，在條件許可的情況下進(jìn)行保肢，以使患者保留一個有功能價值的肢體，而不輕易截肢，以免給患者留下肢體終身殘缺的痛苦。結(jié)合我院救治經(jīng)驗及近期國內(nèi)外救治瀕臨截肢肢體的有關(guān)文獻(xiàn)，簡單概述瀕臨截肢肢體的救治現(xiàn)狀。

1.瀕臨截肢肢體的概念

肢體創(chuàng)傷后并有皮膚軟組織缺損、血管損傷、骨缺損，其動脈損傷引起肢端血運(yùn)喪失，軟組織皮膚大面積缺損，縱向達(dá)肢體1/3，橫向達(dá)周徑2/3，這種嚴(yán)重?fù)p傷，采用常規(guī)外科技術(shù)不能滿足修復(fù)重建需要，只有通過顯微外科技術(shù)，修復(fù)血管損傷及組織缺損，才能重建肢體活力及功能的嚴(yán)重復(fù)合性損傷肢體，稱瀕臨截肢肢體［1］。而不完全斷肢是指傷肢斷面有骨折或脫位，殘留相連的軟組織少于斷面總量1/4，主要血管斷裂，傷肢遠(yuǎn)側(cè)部分無血循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不接血管將引起壞死的肢體［2］。瀕臨截肢肢體既有橫切面損傷，又有肢體縱向的復(fù)合組織損傷及缺損，而傷肢遠(yuǎn)端組織結(jié)構(gòu)較完整，與不完全斷肢不同。

2.瀕臨截肢肢體的復(fù)雜性和多樣性

文獻(xiàn)報告的此類損傷可發(fā)生于各種性別和各年齡段。致傷原因：多為車禍碾壓傷、機(jī)器絞傷、重物壓砸傷、爆炸傷、槍傷。損傷部位：上肢從上臂至前臂的各節(jié)段；下肢從大腿至踝部的各節(jié)段。損傷的組織結(jié)構(gòu)：包括四肢的主干動靜脈、骨骼、周圍神經(jīng)干、肌肉肌腱、皮膚。所有病例均為以上多種組織的損傷或缺損。合并傷：有血氣胸、內(nèi)臟損傷、休克等。

3.瀕臨截肢肢體的保肢與截肢的選擇

3.1  保肢原則：“生命第一、肢體第二”。此類損傷傷情嚴(yán)重，快速診斷，減少不必要的檢查，盡量縮短術(shù)前時間，對威脅患者生命的休克、出血、胸腹合并傷要首先處理，其次才考慮保肢或截肢。

3.2  截肢或保肢指征：創(chuàng)傷肢體完全喪失血供而又無法修復(fù)，或雖能修復(fù)血供，但組織缺損嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)，雖然能達(dá)到“保留”目的，但由于該肢體已喪失功能，形成疤痕，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，血運(yùn)和神經(jīng)功能障礙，喪失肢體有效功能者即有截肢指征［3］。作者認(rèn)為：上肢只要能保留肘關(guān)節(jié)恢復(fù)前臂（或假肢）屈伸功能，肌力在M4以上；下肢只要能恢復(fù)負(fù)重行走功能或能保留膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)10cm以上，安裝假肢后伸屈膝肌力能滿足行走要求，即有保肢指征。Zehntner等［4］則強(qiáng)調(diào)，就早期截肢手術(shù)的指征選擇而言，肢體缺血的持續(xù)時間和程度為決定因素，而對于受傷肢體遠(yuǎn)期功能康復(fù)來說，其預(yù)后尚取決于合并骨骼、軟組織和神經(jīng)損傷的程度及治療效果。Howard［5］等報告肢體缺血時問超過8 h后的截肢率為50％。Odland等［6］指出，創(chuàng)傷性休克及肢體擠壓傷將使截肢率上升。Lange［7］發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重擠壓傷后熱缺血時間如超過6 h即不再考慮行肢體挽救手術(shù)。Pozo等［8］認(rèn)為，當(dāng)存在嚴(yán)重的皮膚與骨缺損、肌肉損傷以及創(chuàng)面污染時，即使神經(jīng)血管損傷不嚴(yán)重，重建的肢體亦不可能具備良好的功能。對于下肢嚴(yán)重擠壓傷患者，在肢體傷情不明情況下，應(yīng)盡早清創(chuàng)、骨筋膜室切開減壓、骨折固定，探查血管神經(jīng)，判斷皮膚、肌肉的活力，切除毀損的血管神經(jīng)及失活皮膚肌肉之后，如該肢體是一個瀕臨截肢肢體，手術(shù)方式的進(jìn)一步的選擇取決于手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗的判斷，其次，是手術(shù)組的技術(shù)力量、環(huán)境條件、患方的經(jīng)濟(jì)支持能力及手術(shù)方案選擇等。對此復(fù)雜傷情，手術(shù)風(fēng)險大、創(chuàng)傷大，醫(yī)患雙方要進(jìn)行溝通以決定保肢還是截肢。這通常造成兩種失誤，其一是對傷情估計不足，該截肢的沒截，導(dǎo)致創(chuàng)口感染、骨外露壞死、貧血、關(guān)節(jié)僵硬、體質(zhì)衰弱，甚至威脅患者生命。反復(fù)多次手術(shù)創(chuàng)傷，傷口及骨折經(jīng)久不愈。其二是對傷情估計過重，能保留的肢體反而截肢，造成終身殘廢。國外學(xué)者自20世紀(jì)80年代通過對肢體創(chuàng)傷分類和預(yù)后的深入研究，提出了許多有關(guān)保肢和截肢的量化指標(biāo)。臨床應(yīng)用較多的是肢體損傷綜合征指數(shù)（mangled  extremity  syndrome  index ，MESI）［9］，肢體嚴(yán)重?fù)p傷嚴(yán)重度評分（mangled  extremity  severity  score ，MESS）［10］，截肢指數(shù)（limb  salvage  index ， LSI）［11］。三種評分法判斷截肢與保肢截斷點分別為MESI值=20，MESS值=7，LSI值=6，大于此值即有截肢指征。三種評分法預(yù)測符合率均在92.63%以上［12］，。Rush等［13］認(rèn)為，MESS可對戰(zhàn)時環(huán)境下的嚴(yán)重?fù)p傷肢體保肢或截肢的選擇作出判斷，當(dāng)MESS>7分需采取截肢術(shù)。徐曉峰等［14］采用MESI評分法對93例肢體損傷綜合征患者進(jìn)行回顧性驗證，表明預(yù)測截肢準(zhǔn)確率可高達(dá)100％，預(yù)測保肢準(zhǔn)確率為89．15％。其主要參數(shù)包括骨骼軟組織損傷程度（皮膚肌肉、血管、神經(jīng)）、骨骼、休克程度、局部缺血程度、年齡，值得推廣應(yīng)用，特別是在戰(zhàn)爭、地震等有大批傷員情況下。但各種評分系統(tǒng)仍難以做到百之百準(zhǔn)確。目前對截肢與保肢的選擇，因傷情復(fù)雜和治療技術(shù)難度高，主觀因素較多，合理性有待提高。

4.瀕臨截肢肢體的修復(fù)重建

4.1止血、抗休克

患者的休克輕重與受傷部位相關(guān)，其中大腿損傷病例最為嚴(yán)重；其次與合并的胸腹等處損傷情況有關(guān)；再次與損傷后延遲時間和處理是否妥當(dāng)有關(guān)。對于瀕臨截肢肢體，創(chuàng)面大、出血量大，應(yīng)盡早手術(shù)止血，或一邊抗休克一邊止血。過多的檢查將延長肢體缺血時間和增加出血量，只要觀察到搏動性出血、肢體遠(yuǎn)端蒼白、發(fā)紺、冰涼、橈動脈或足背動脈搏動消失或細(xì)弱，即應(yīng)考慮四肢主干血管損傷，即應(yīng)首先探查止血。對于有破裂孔的主干血管，不要輕易結(jié)扎，應(yīng)使用血管夾止血，或上氣壓止血帶止血，以免加重可保留血管的損傷，以待修復(fù)。

4.2清創(chuàng)

所有瀕臨截肢肢體均為開放性損傷，創(chuàng)面大且伴有污染，清創(chuàng)的徹底與否，對創(chuàng)口是否發(fā)生感染有決定性意義。對于不能一期修復(fù)的瀕臨截肢肢體，在切除碎裂、完全毀損、污染失活的皮膚、筋膜、肌肉肌腱等軟組織，以及摘除污染小塊骨碎片之后，允許保留清創(chuàng)后無血供撕脫皮膚暫時覆蓋創(chuàng)面，暫時保留有部分血供的“間生態(tài)”組織，用以覆蓋缺乏軟組織覆蓋的骨骼、重要血管神經(jīng)及人工血管，以待二期觀察、擴(kuò)創(chuàng)和手術(shù)。

4.3骨骼固定及缺損修復(fù)

骨折固定遵循一般骨折固定原則，多使用內(nèi)固定，亦可使用外固定架固定。對于瀕臨截肢肢體患者，傷情重，選擇的固定要簡單可靠，不適宜選擇復(fù)雜、耗時長的固定方式。一般情況先行骨折的復(fù)位固定或短縮固定，但在肢體缺血時間過久病例，應(yīng)首先修復(fù)血管再固定骨骼，以保證肢體在傷后6-8h內(nèi)恢復(fù)供血。如果先修復(fù)血管，那必須估計好骨折復(fù)位固定后血管長度和張力。如果需要帶血管骨移植，常用帶血管髂骨或髂骨皮瓣及帶血管腓骨或腓骨皮瓣游離移植，視受區(qū)情況而定。

4.4 血管修復(fù)

在血管修復(fù)前，首先要進(jìn)行清創(chuàng)，把損傷血管切除至內(nèi)膜光滑無血栓處為至。常規(guī)修補(bǔ)破裂孔、完全斷裂者行端端吻合。血管缺損>2.0～2.5cm者，多需行血管移植修復(fù)。吻合血管要求無張力，以防斷裂、吻合口漏和血管痙攣栓塞。如血管床組織缺損，應(yīng)設(shè)法把重建血管迂回到血運(yùn)豐富的軟組織中，或轉(zhuǎn)移周圍組織覆蓋血管。另外，應(yīng)重視肢體深靜脈的重建，尤其是股靜脈。在1973年Wright研究表明，犬股靜脈結(jié)扎后股動脈血流減少50%～75%。袁鋒等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，大鼠斷肢再植術(shù)后3d內(nèi)結(jié)扎股靜脈，再植肢體將發(fā)生壞死。Zamir等［16］也發(fā)現(xiàn)髂靜脈等大靜脈修補(bǔ)的好壞，與肢體的功能恢復(fù)呈正相關(guān)性。作者有2例共2側(cè)大腿瀕臨截肢肢體，只修復(fù)股動脈未修復(fù)股靜脈，均造成肢體不同程度壞死。伴有股靜脈缺損的大腿瀕臨截肢肢體 ，由于沒有理想的靜脈修復(fù)材料及易發(fā)生深靜脈血栓（DVT），截肢率較高。            

移植血管來源有以下四個方面：一、自體淺靜脈：大隱靜脈是常用來源，它能夠滿足上肢血管修復(fù)要求，血管直徑與受區(qū)血管差異小，匹配好。而在腘窩以上的下肢血管缺損，大隱靜脈相對細(xì)小，與受區(qū)血管直徑差異大，吻合難度增加，且狹窄的移植段血管，阻力大，血流量減少。為了解決這個問題，不少作者采取兩段大隱靜脈并聯(lián)，并聯(lián)的血管兩端作“褲式”縫合后再與受區(qū)血管吻合。這種方法的缺點：1.增加肢體創(chuàng)傷。2.大隱靜脈存在個體差異，有的細(xì)小、分支多。3.取材延長瀕臨截肢肢體缺血時間，增加手術(shù)風(fēng)險，特別是大隱靜脈“褲式”縫合移植。二、人工血管：目前使用的多為ePTFE（聚四氟乙烯）人工血管。該血管材料已得到國內(nèi)外廣泛應(yīng)用并獲得良好長期療效［17］，不需長期口服抗凝劑。但直徑<6mm,通暢率降低，所以目前應(yīng)用的人工血管多在6mm以上。小血管缺損用人工血管修復(fù)，其結(jié)果令人失望。對小動脈和任何部位的靜脈目前尚無較好的人工替代物［18］。人工血管主要適用于動脈移植，少用于靜脈系統(tǒng)。由于髂股靜脈最易發(fā)生深靜脈血栓（DVT），所以人工血管在大腿瀕臨截肢肢體的靜脈修復(fù)仍少見報道。作者用人工血管修復(fù)股靜脈缺損11條，隨訪1d～182d，7條通暢4條栓塞，效果不理想。要注意人工血管的長度絕對不可以過短。三、同種異體血管：同種異體血管作為一種新的血管修復(fù)材料被逐漸應(yīng)用于臨床。目前實驗及臨床應(yīng)用證明經(jīng)深低溫冷凍保存的同種異體血管修復(fù)血管缺損效果良好［19］，但缺少同種異體血管組織庫。由于優(yōu)質(zhì)人工血管的發(fā)展，目前大血管缺損多用人工血管修復(fù)。四、組織工程血管：血管組織工程研究的關(guān)鍵要素有種子細(xì)胞、支架材料、構(gòu)建環(huán)境［20］，目前還處在實驗研究階段，主要填補(bǔ)人工血管在小口徑血管不能替代的空缺，其次是研制性能更優(yōu)的血管移植物。

4.5 神經(jīng)修復(fù)

 神經(jīng)損傷修復(fù)遵循顯微外科原則。神經(jīng)斷裂清創(chuàng)后在無張力下行端端外膜縫合或外膜束膜聯(lián)合縫合。對于上肢神經(jīng)缺損，可視情況行骨縮短、神經(jīng)游離、屈曲關(guān)節(jié)后端端縫合。如缺損大，可行神經(jīng)移植。神經(jīng)功能恢復(fù)的好壞，對瀕臨截肢肢體的功能有至關(guān)重要影響。

4.6 軟組織缺損修復(fù)

 軟組織缺損造成骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管神經(jīng)外露，則需要組織瓣轉(zhuǎn)移或移植修復(fù)。目前常用于瀕臨截肢肢體的游離移植皮瓣種類包括股前外側(cè)（肌）皮瓣、側(cè)胸皮瓣、胸臍皮瓣、背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣，或組合組織瓣［21，22］，皮瓣面積多較大。在設(shè)計手術(shù)方案時，要充分考慮受區(qū)血管條件和組合組織瓣血管變異。皮瓣應(yīng)用原則：（1）手術(shù)要比較安全；（2）根據(jù)受區(qū)需要能用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移的，就不應(yīng)用吻合血管的游離皮瓣移植；（3）切取功能和外觀次要部位的皮瓣修復(fù)重部位；（4）能切取次要血管為蒂的皮瓣修復(fù)者，盡量不切取重要血管為蒂的皮瓣；（5）手術(shù)成功率較高；（6）手術(shù)效果較好；（7）較經(jīng)濟(jì)；（8）技術(shù)條件比較好［23］。

5.術(shù)后監(jiān)測

 生命體征監(jiān)測：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識。休克可導(dǎo)致重建血管痙攣，血流緩慢而繼發(fā)移植或吻合血管栓塞。收縮壓維持在13.3Kpa以上［24］。肢體體征監(jiān)測：包括肢體皮膚溫度、顏色、橈動脈或足背動脈搏動、淺靜脈充盈度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹情況等，如發(fā)生骨筋室綜合征，盡早行筋膜室切開減壓。尿量監(jiān)測：保持尿量在100～200ml/h［25］，但對于青壯年大肢體，特別是膝以上的瀕臨肢肢體，需要碳酸氫鈉堿化尿液，利尿排泄毒素，術(shù)后一周內(nèi)尿量可達(dá)8000 ～9000ml/d,這時要保持出入量的平衡。檢驗指標(biāo)監(jiān)測：主要監(jiān)測血常規(guī)、生化及血氣分析，要求血紅蛋白>80g/L。血漿中肌酸激酶是骨骼肌肌細(xì)胞缺血再灌注損傷釋放入血的細(xì)胞內(nèi)酶，在肌肉病理性損傷改變的早期檢測中是一種有效的基礎(chǔ)性診斷標(biāo)志，能很好的評估肢體再灌損傷中肌纖維壞死程度和體內(nèi)毒素水平［26］。肌酸激酶高峰期在傷后24h出現(xiàn)，可在15000u/L以上，以后逐漸下降?？傊?，若患者中毒癥狀明顯，血鉀升高，腎功能惡化，應(yīng)果斷截肢。 

參考文獻(xiàn)

［1］金柏軍，陳雪英，金以軍，等. 嚴(yán)重創(chuàng)傷瀕臨截肢肢體的顯微外科修復(fù). 中華顯微外科雜志，1994，17：187-188.

［2］陳中偉，楊東岳，張滌生，等. 顯微外科. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985,83-84.

［3］王桂生. 骨科手術(shù)學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，1985，1205-1206.

［4］Zehntner MK，Petropoulos P，Burch H．Factors determining out-come in fractures of the extremities associated with arterial injuries．J Orthop Trauma，1991，5(1)：29—33．

［5］Howard PW，Makin GS．Lower limb fractures with associated vascular injury．J Bone Joint Surg(Br)，1990，72(1)：116—120．

［6］Odland MD，Gisbert VL，Gustilo RB，et a1．Combined orthopedic and vascular injury in the lower extremities：indications for amputation．Surgery，1990，108(4)：660—666．

［7］Lange RH．Limb reconstruction versus amputation decision making in massive lower extremity trauma．Clin Orthop，1989，(243)：92—99．

［8］Pozo JL，Powell B，Andrews BG，et a1．The timing of amputation for lower limb trauma．J Bone Joint Surg(Br)，1990，72(2)：288—292．

［9］Gregory RT , Gould RT , Peclet M ,et al . The mangled extremity syndrome (MES): a severity grading system for multisystem injury of  the extremity . J Trauma , 1985,25(12) : 1147-1150.

［10］Johansen K , Daines M , Howey T ,et al . Objective criteria  accurately prediact aumputation following lower extremity trauma . J  Trauma ,1990 , 30(5) : 568-572.

［11］Russell WL , Sailors DM , Whittle TB , et al . Limb salvage versus  traumatic amputation . A decision based on a seven-part predictive index . J Ann Surg , 1991 , 213(5) : 473-480.

［12］蘇以林，徐琳峰，王剛. 嚴(yán)重肢體損傷截肢與保肢三種評分方法比較. 中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(1)：38-40.

［13］Rush RM，Kjorstad R，Starnes BW，et a1．Application of the Mangled Extremity Severity Score in a combat setting．Mil Med，2007,172(7)：777—781．

［14］徐曉峰，沈鐵城．MESI評分法預(yù)測四肢損傷性截肢：回顧性驗證93例報告．中華骨科雜志，1996，16(3)：152—155．

［15］袁鋒，俞光榮，蔡宣松，等. 再植肢體不同時間主要靜脈閉塞對其成活的影響.中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19（4）：255-258.

［16］Zamir G , Berlatzky Y , Rivkind A, et al. Results of reconstruction in major pelvic and extremity venous injuries. J Vasc Surg, 1998，28(5):901-908.

［17］Quino nes-Baldrich WJ， Prego AA， Ucelay-Gomez R， et al. Lony-term results of infrainguinal  revascularization with polytetrafluoroethy-lene： a ten-year experience. J Vasc Surg.1992，16：209-217.

［18］汪忠鎬，陳學(xué)明. 人工血管在血管外科中的應(yīng)用.臨床外科雜志，2008，16(1)：12-14.

［19］溫樹正，劉萬林，霍洪軍，等. 同種異體血管移植的實驗研究與臨床應(yīng)用. 中華骨科雜志，1996，16(3)：145-147.

［20］唐新華，黃玲，曾昭凡，等. 小口徑血管構(gòu)建的回顧與展望.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，49(5)：128-130.

［21］滕云升，郭永明，張朝，等. 組合組織移植治療瀕臨截肢肢體的臨床分析. 中華顯微外科雜志，2004，27(1)：20.

［22］顏廷衛(wèi)，王劍利，焦?jié)?，?急診顯微外科修復(fù)與重建治療嚴(yán)重下肢創(chuàng)傷“瀕臨截肢肢體”,中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007, 30(12)：26-27.

［23］范啟申，王成琪主編. 現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué). 北京：人民軍醫(yī)出版社，1995:139.  

［24］花錦福. 動脈損傷術(shù)后并發(fā)癥及其防治.浙江醫(yī)學(xué)，1994，16(5)：265.

［25］甘干達(dá)，陳右江，陶智剛，等. 損傷超過12小時后股動脈的重建及其療效. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(4)：389-390.

［26］Reffett JK , Spears JW , Brown TT . Effect of dietary seleniumand  Vitamin E on the primary and secondary immune response in lambs  challenged with parainfluenza 3 virus. J Anim Sci ,  1988,66:1520-1528.